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    Patient/inAngehörige/rSonstiges

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    E-MailTelefonKeine Rückmeldung gewünscht

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    Betroffener Bereich:
    Ärztliche BehandlungTherapieAnmeldung OnkologieEndoskopieVerwaltungSonstiges:

    Kategorie Ihres Anliegens:
    Terminvergabe / WartezeitKommunikation / UmgangBehandlung / medizinischer AblaufOrganisation / PraxisablaufAbrechnungSonstiges:

    Datum oder Zeitraum des Anliegens:

    Bitte schildern Sie Ihr Anliegen:

    Was hätten Sie sich stattdessen gewünscht?

    3. Ihr Anliegen

    Wie dringend ist Ihr Anliegen?
    NiedrigMittelHoch

    Was wünschen Sie sich?
    RückmeldungKlärung des VorfallsEntschuldigungVerbesserung für die ZukunftSonstiges:

    4. Hinweise

    Bitte beachten Sie: Dieses Formular ist nicht für medizinische Notfälle geeignet.
    In dringenden Fällen wenden Sie sich bitte telefonisch an unsere Praxis oder den Notdienst.

    Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Beantwortung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden.